勞動仲裁和解協議書范例
凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議，申請仲裁委員會仲裁，并適用《仲裁委員會仲裁規則》。仲裁委員會的'裁決是終局的，對雙方都有約束力。下面是小編為您精心整理的關于勞動仲裁和解協議書范例全文內容，僅供大家參考。
申請人：xx，男，漢族，19xx年6月7日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號，系死者xx之子。
被申請人：xx公司。
法定代表人：xx，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認xx與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬xx與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為xx于2012年7月3日在xx省xx市xx路xx鎮xx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證xx其他親屬同意該協議書，否則由xx承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人
年 月 日 年 月 日
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